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关于推进医养结合养老服务发展的调研与思考

发布日期:2016-09-13 阅读次数:打印本页 关闭窗口

       随着人口老龄化速度不断加快和家庭结构变化,家庭养老难这一问题渐趋突出,尤其是养老中的医护需求愈来愈旺盛。面对养老的医护需求,传统的养老机构缺乏医疗服务能力,医院又无法提供养老基本服务,而“医养结合”模式既能给医院减轻病人长期“压床”的压力,让优质医疗资源得以合理利用,还能解决老人养老过程中的医疗问题。为加快推进“医养结合”养老服务发展,威海市荣成市民政局在对全市老年人身体状况进行统计的基础上,组成调研组,先后深入到3个机关科局、8家养老机构、4家医疗机构、5个城乡社区,采取听取情况介绍、开展座谈讨论、发放调查问卷等形式,围绕如何有效推进“医养结合”养老服务发展进行了调研。通过调研,摸清了荣成市“医养结合”养老服务发展的基本情况,查找分析了存在的困难和问题,提出了一些有针对性的对策建议。
       一、荣成市“医养结合”养老服务发展的现状
       截止2015年末,荣成市60岁以上老年人达18.7万人,人口老龄化率达28%,超过了全国16.1%、山东19%、威海25%的比例,其中80岁以上高龄老人2.8万人,失能、半失能老人达3.37万人,分别占老年人口总量的3%、15%。近年来,荣成市积极应对人口老龄化日趋严重的形势,针对老年人对生活照料需求和健康服务需求相叠加趋势越来越明显的实际,围绕“老有颐养、病有良医”目标,大力推进医疗卫生与养老服务融合发展,有效保障了老年人的基本健康养老需求。综合起来,主要探索并逐步推行了四种“医养结合”养老服务模式:
     (一)养中有医。养老机构根据老年人的服务需求和自身能力开办医疗机构,按照床位在500张以上、150—500张、150张以下的标准,分类设置护理院、医务室、巡诊室。比如,荣成市万福苑老年公寓建设老年护理院,一期工程投资2000万元,设置床位230张,设立了内科、中医科、慢性病康复科等特色科室,医疗设施设备达到二级以上医院标准,并与荣成市人民医院签订对口支援合作协议,到2016年8月底已经收住患有各种慢性病的老人161名,入住率达70%,投资3000万元的二期工程将于2016年年底前投入使用;荣成市社会福利中心养老服务园区,配套设立了专业康复机构—荣成中康医院,主要以康复为特色,集康复、治疗、保健、预防等多种功能于一体;荣成市盛泉养老公寓投资4000万元建设养老护理院,设置床位360张,设立康复理疗、中药保健、临终关怀等4个科室,配备医护人员23人。
     (二)医中有养。医疗卫生机构发挥自身设施资源、技术和人才优势,通过增设、转型等方式,拓展老年养护、康复、护理、临终关怀等服务项目。以石岛社区卫生服务中心为例,该中心利用闲置的楼房资源,投资360万元建设老年养护院,设置专业护理床位50张,成为威海市第一家由医疗机构主办的“医养结合”型养老服务机构,目前已经进入试运营阶段。荣成市今年计划采用这种模式,利用人和镇中心卫生院现有的8000平方米闲置房屋和土地再改造建设一处。同时,荣成市还规划在市人民医院、中医院和石岛人民医院开设老年病区,主要收治处于康复期、疗养期和病情稳定期的老年人。
     (三)养医签约。全市26处基层医疗机构与周边的养老机构签订了长期合作协议,医疗机构在养老机构内设置巡诊室,将入住老人纳入健康管理,建立健康档案,每周派医护人员进行巡诊,每年开展健康体检服务,对慢性病患者每年提供不少于4次的随访服务,并对突发疾病的老年人开设“绿色通道”,确保其得到及时有效的医疗救治,逐步构建起“小病就地诊治,急危重病人到医院,经医院治疗好转或痊愈送回养老院”的模式。以荣成市老年公寓为例,荣成市人民医院在该公寓内设置了医疗诊所,由专职医生全天候坐班就诊,每周对入驻的90多名老人例行一次健康查体,小病在诊所内进行治疗,重病去医院予以救治。
     (四)居家巡诊。依托社区各类服务和信息网络平台,推动医疗卫生服务进社区、进家庭,建立健全全科医师团队家庭签约和乡村医生家庭签约“双签约服务”模式,为居家养老人员提供定期体检、上门巡诊、社区护理等服务。比如,荣成市在推进H型高血压防控新模式过程中,市、镇、村三级医疗机构与2万多名患者签约,由医生提供定期送药随访和健康查体服务,使老年人足不出户即可享受到相应的医疗服务。
       二、制约“医养结合”养老服务发展的主要瓶颈问题
     “医养结合”作为一种新型养老模式,既能够有效破解传统单一机构养老的弊端,也能满足广大老年人尤其是失能、半失能老人的养老需求,是完善社会养老服务体系的重要内容,也是积极应对人口老龄化的长久之计。但从工作实践看,由于医保政策瓶颈、专业人才匮乏等多重问题,医疗与养老有机融合之路并不好走,面临着诸多困难和问题。
     (一)从养老机构看“医养结合”。主要表现为“三难”:一是执照难办。“医养结合”的“医”,并不是单纯的吃药、打针那么简单,应该至少达到一级以上医院的医疗水平,还需要具备一定的诊疗项目、医疗器械和医师护士,并纳入医保定点范围。目前养老机构开办医疗机构设置的门槛过高,申请执业许可证的难度较大,纳入医保定点的要求较严,荣成市仅有万福苑、盛泉2家养老机构达标并于2015年获批,其它大多数养老机构并不具备医护条件。目前,全市养老机构护理型床位占总床位比重仅为10.4%,与山东省确定的30%的目标要求相距甚远。二是医生难招。医护人员在养老机构执业,业务范围变窄,工资收入过低,缺乏发展前景和岗位吸引力,造成医护人员不愿到养老机构就业,即使进入了也是频繁流动,队伍不够稳定,目前全市养老机构招录医护人员57人,仅占护理人员总数的10.8%。而养老机构现有护理人员素质较低、年龄偏大,缺乏系统化、专业化培训,1/4左右没有持证上岗,特别是镇街敬老院的护理人员中,83.5%为“4050”农村妇女,很难为老人提供医护服务。三是资金难筹。荣成市目前建有养老机构40家,尽管养老机构数量不少,但大多规模小、实力弱,床位利用率只有52.8%左右,再加上微利经营甚至亏本经营,实在没有更多的资金再去设置医疗机构或聘请职业医生。以镇街敬老院为例,入住的老年人90%以上为农村五保供养老人,每人每年 6500元的五保集中供养经费较难维持,只能通过压缩人力成本来保障运转,而五保供养费用中又没有单独列支医疗费用,一旦某个敬老院中有多名老人生病需要住院治疗,事后救助的模式使得住院治疗费用挤占正常运转经费的现象经常发生,拿出更多的资金来增加医疗设施、聘请医护人员,对他们来说确实成为一种奢望。
     (二)从医疗机构看“医养结合”。主要表现为“三个缺乏”:一是缺乏政策激励。各级对养老机构建设运营的投入很大,在建设期,每张床位给予11500元建设补贴(省级每张床位7000元,荣成市本级配套4500元),2016年2月25日山东省政府办公厅印发的《山东省养老服务业转型升级实施方案》中,对护理型养老机构的建设补助标准再提高20%;在运营期,尽管根据自理、半自理、完全不能自理的老年人数,省、荣成市总计给予每人每年900元、1800元、3300元的运营补助(省按照自理、半自理、完全不能自理每人每年600元、1200元、2400元的标准,荣成市按照自理、半自理、完全不能自理每人每年300元、600元、900元的标准配套),但补助的期限仅为3年。一系列真金白银投向养老机构,而对于医疗机构设立养老机构,却与扶持政策无缘,导致参与“医养结合”的积极性不高。二是缺乏医疗人员。荣成市公立医疗机构医务人员缺编现象较为明显,据统计,全市缺编总数达325人,其中市级医院缺编179人,镇街卫生院缺编135人,城市社区卫生服务中心缺编11人。医疗机构在自身需求就很旺盛的情况下,腾出医疗市场去做养老不太现实,即便是到养老机构巡诊,也在很大程度上拿不出时间精力,抽不出医务人员。三是缺乏利益驱动。公立医院虽然突出公益属性,但逐利机制尚未破除,加之担心发生医疗纠纷,对进入“投入多、利润薄、回报周期长”的养老行业意愿不够强烈,荣成市目前仅有1家医疗机构设立老年养护院。同时,镇街卫生院与敬老院签约后,除拿药、打针外,提供的是免费医疗服务,没有较大的利益回报,导致镇街卫生院履行协议动力不足、热情不高。
     (三)从老年群体看“医养结合”。主要表现为“两个不对等”: 一是需求与供给不对等。目前,荣成市入住养老机构的失能、半失能老人达1662人,护理型床位却不足800张,相对于老年人对医疗护理服务的需求量,“医养结合”的供给量还很少,而对长期医疗护理服务的市场需求却呈扩大趋势。二是收入与收费不对等。荣成市具备优质医疗资源的养老机构基本上属于中高端养老机构,虽然看病就医方便,但普遍收费较高。以荣成市社会福利中心、万福苑养老公寓、盛泉老年公寓等养老机构为例,基本收费标准为1000—1580元/月,身体半自理或不能自理的,根据身体状况每月加收1000—2280元的护理费用,而2015年荣成市农村居民人均可支配收入17856元/年,企业退休职工退休金1800元/月左右,大多数老人显然承受不起如此高昂的费用。
     (四)从政府部门看“医养结合”。主要表现为“两个不健全”:一是部门联动机制不健全。从目前情况看,养老机构隶属于民政部门管辖,而医疗机构隶属于卫生计生部门管辖,涉及到参加医保及医疗保险费用报销等事宜又由人社部门主管,牵扯到资金保障又与财政部门有关,交叉重叠的部门管理直接导致“医养结合”处于“九龙治水”的困境中,部门之间职责界定模糊,容易出现利益纷争、责任推诿等问题,这是“医养结合”推进缓慢的关键原因之一。 二是政策保障不健全。从实践看,无论是独立设置医院还是配套设置医务室,面临的都是能否能迈过纳入医保定点医疗机构这道门槛。在荣成市养老机构中,失能、半失能和患有慢性病的老人,都不同程度地需要康复治疗,但往往无法享受医保报销的待遇,无疑增加了治疗成本。
       三、对推进“医养结合”养老服务发展的几点对策建议
推动“医养结合”养老服务快速健康发展,需要进一步创新体制机制,厘清相关标准,完善养老服务人员培养和就业优惠政策,破除其发展障碍,需要多方共同给力,才能使“医养结合”走得更快、更远。要结合贯彻落实中央关于供给侧结构性改革的部署要求,重点在构建“五个体系”上下功夫。
     (一)整合资源,构建政策保障体系。2015年11月20日,国家卫计委、民政部等八部委联合出台《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》(国办发〔2015〕84号),2016年4月8日,民政部、国家卫计委又联合出台了《关于做好医养结合服务机构许可工作的通知》(民发〔2016〕52号),对“医养结合”养老服务体系建设进行了顶层设计。推进“医养结合”养老服务的快速发展,需要整合多方力量和资源。首先,成立“医养结合”发展议事协调机构。建立健全部门之间统筹联动工作机制,打破民政、卫计、人社三条线分立状态,从根本上解决“养老不医护、治病不养老”的问题。其次,建立健全制度保证体系。围绕资金补贴、用地保障、投融资、税收减免等方面,研究出台可操作性的政策保障措施。要明确规定,凡是医疗机构开办的具有独立法人资格的养老机构,享受与社会办养老机构同等的扶持优惠政策,做到既扶持养老机构,又鼓励医疗机构,还惠及老年群体,从而调动社会各方面的积极性,形成共同推进“医养结合”养老服务发展的合力。第三,优化“医养结合”项目审批环境。对养老机构设置医疗机构或医疗机构增设养老服务的,卫计、民政部门要按照首接责任制原则,及时根据各自职责办理审批,不得将彼此审批事项互为审批前置条件,打造“无障碍”审批环境。
     (二)注重实效,构建完善标准体系。一是降低“医养结合”项目准入门槛。要充分利用“互联网+”时代各种医疗信息数据可以共享的有利时机,对养老机构设置医疗机构的,在审批条件上要降低标准和要求,不能要求像医院那样各种各样医疗设施设备都要齐全,各种各样医护力量都要具备,从而既有效降低养老机构的资金投入,又切实杜绝医疗设施设备的闲置浪费。二是明确“医养结合”项目具体标准。2015年以来,国家相关部委相继出台文件,部署推进“医养结合”养老服务体系建设,山东省人民政府办公厅印发的《山东省养老服务业转型升级实施方案》中也提高了对“医养结合”型养老床位的补贴力度,但到底养老机构应当具备什么的条件才算是“医养结合”型的,目前并没有一个统一的、明确的标准,即使是2016年6月24日《山东省养老服务业专项资金补助项目实施办法》(鲁民〔2016〕44号)中确定的医养结合型养老机构应具备的条件,也是比较笼统、繁杂,导致一些意欲建设为“医养结合”型养老机构的社会力量在项目建设过程中无据可依。鉴于此,建议有关部门要在广泛调研的基础上,尽快制定出台内容具体、操作性强的“医养结合”养老机构标准,比如在硬件方面应该有什么设施、具备哪些功能,在人员配备上有医师资质的需要达到多少人、专业护理人员应占多少比例等,一清二楚,一目了然。这样一来,既为建设者提供建设指南,也为管理者提供认定标准。
     (三)分类实施,构建协调发展体系。一是适应社会需求,发展中高端养老。发挥荣成市生态环境好的优势,加强养老、房地产、旅游与医疗的深度融合,大力发展候鸟式养老、旅游养老等新兴业态,引导养老项目与区域内高档楼盘、各大医院开展多种形式的合作,吸引外地高消费老年群体前来休闲度假和康复疗养。二是严格规范管理,改善“托底”养老。镇街敬老院主要承担农村“五保”集中供养任务,具有很强的社会公益属性。建议对承包经营主体进行严格考核,与供养经费挂钩,确保供养服务标准不降低;进一步提高农村“五保”集中供养标准,并从中单独列出一部分资金,作为“五保”老人的医疗费用,医院提供“一站式”服务;可借鉴推广青岛胶州模式,探索实行镇街卫生院托管敬老院,卫生院院长兼任敬老院院长,促进“两院一体”发展。三是强化服务功能,提升居家社区养老。针对90%以上的老人居家养老的现实状况,要在医疗服务进社区、进家庭,为老年人开展巡诊服务的基础上,利用现代化信息手段,搭建智能化养老服务信息平台,依托平台为老年人建立健康档案,将平台大数据与卫生部门和基层医疗卫生机构联网共享,为居家老人配备智能终端设备,一旦突发疾病,立即通知医护人员,使老年人得到及时救治服务。
     (四)引育并举,构建人才支撑体系。一是抓人才流动。鼓励医疗机构的优秀执业医师和护士到养老机构中进行轮岗服务,并给予相应的特殊岗位补贴;对高等院校和职业院校毕业的老年医学、康复、护理、营养、心理和社会工作等方面的专业人才,进入养老机构就业并签订劳动合同的,工作满一定年限后,给予一次性数额可观的经济补助。二是抓待遇提升。将社会办医养结合型养老机构中的医护人员,纳入卫生计生部门统一管理,在薪酬、职称评定等方面,与公办医疗机构享有同等待遇,充分调动医护人员的积极性。三是抓职业培训。将养老机构负责人和老年护理员纳入政府培训计划,采取政府购买服务的方式,让一些专业的培训机构和有经验的养老机构合作开展培训,不断提高养老服务队伍的专业化水平。
     (五)创新制度,构建医疗保险体系。一要有针对性解决老人经济负担较重的问题。围绕解决“医养结合”发展模式的医保报销不畅通、个人支付费用较高这一瓶颈问题,对养老机构内设的医疗机构,符合医保定点条件的依照申请纳入,与社会保险经办机构签订定点服务协议,入住的参保老人按照规定享受相应待遇。同时,适度放宽需要治疗的老人医保范围,对于失能程度较重、病情严重且花销较高的老人,可设立一定的报销比例,解决部分老人经济负担较重的问题。二是逐步建立健全长期护理保险制度。借鉴北京、浙江、青岛等地模式,探索建立老年人长期护理保险制度,对失能、半失能的参保老年人,引导其在定点护理机构接受长期医疗护理,或居家接受相关机构的医疗护理照料,由护理保险基金支付相关费用。三是充分发挥商业保险的风险分担作用。按照《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》中关于“鼓励老年人投保健康保险、长期护理保险、意外伤害保险等人身保险产品”、《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》中关于“积极发展意外伤害保险,增强全社会抵御风险的能力”的要求,积极引导各保险公司,设计开发健康险、养老机构责任险、老年人意外伤害险等多种形式的险种,为老人提供多样化的“医养结合”保障服务。

 

                                                                                                              荣成市老龄办      郝佳龙

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